Welkom bij Praktijk de Bruijn: Gezin in Beweging

Hieronder volgt een beschrijving van de aanmeldprocedure.  


- Stap 1:  
Meld uzelf of uw minderjarige kind aan door onderstaande gegevens in te vullen.  
Verstuur het formulier door op verzenden te klikken.  


- Stap 2:  
Als wij uw aanmelding hebben ontvangen, krijgt u van ons een mail met vervolginformatie. Heeft u binnen 3 werkdagen niets van ons ontvangen, neemt u dan even contact met ons op.  


Optie: Ook ontvangt u een mail met een link om toegang te krijgen tot uw digitale dossier (Clienten portaal). Deze e-mail ontvangt u op het door u opgegeven e-mailadres. Wij verzoeken u om dit account te activeren.  


- Stap 3:  
U komt bij ons op de wachtlijst als het dossier compleet is.  

*Tijdens schoolvakanties kan het iets langer duren dan u van ons gewend bent.  

LET OP: Voorkom typefouten bij het invullen van uw e-mailadres, anders ontvangt u geen bevestiging van ons?  
 
Uw gegevens komen in een beveiligd systeem terecht.  
Mocht u nog vragen en/of opmerkingen hebben verzoeken wij u contact op te nemen met Janneke Aubel, praktijkhouder. 

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel 
Email 

Verwijzer

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Voorafgaand aan de intake dienen wij in bezit te zijn van een recente verwijsbrief.

Behandeling

Voorkeurslocatie 

Overige gegevens

BSN 
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Ouderlijk gezag 
Reden aanmelding